滋賀の地酒・はかり売りの店
◇　澤　酒　店　○

彦米酒の会　入会申込書

私は、自分たちが栽培し、収穫した米で地酒を造り、そのお酒を
味わうというこの会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

（ふりがな）
氏　　　　名

性別
男　　　　　　　女

生年月日

　　
大・昭・平　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日生
　　　　

（ふりがな）
ご　住　所

電話番号

ＦＡＸ番号

携帯番号

一緒に入会される家族会員に関してご記入ください。
（ふりがな）
氏　　　　　名

　　　　
性別

　
生年月日
男　女
大・昭・平　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生
　
男　女
大・昭・平　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生
男　女
大・昭・平　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生
男　女
大・昭・平　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生
男　女
大・昭・平　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生

連絡先　「澤酒店」
　　　　　〒521-1133　滋賀県彦根市本庄町2138　 TEL:0749-43-2102　 FAX:0749-43-7201

入会金　　1,000円　ご本人様分だけで結構です。　ご家族会員様は無料です。
　　　　　　
お申込　　入会金を添えてこの申込書をお送り下さい。

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